2023年以来，上高县医保局以智能审核技术为支撑，持续深化医保监管改革，推动结算周期实现“一年一结”到“一季度一结”再到“一月一结”的迭代升级。这一变革不仅彰显了智能审核技术的成熟应用，更标志着我县医保管理在精准化、动态化、高效化建设上取得实质性进展。
作为医保基金监管的核心技术载体，医保智能监控系统发挥“基金雷达”作用，24小时全域扫描医保数据，精准捕捉风险信号，形成靶向明确的监管清单。医保部门立足“全科体检医生”定位，以“显微镜”式排查深挖违规漏洞，用“手术刀”式举措破解突出问题，始终坚守医保基金“保基本、保民生”的核心定位，确保每一笔“救命钱”都用在刀刃上。
智能审核坚持“精准监管、客观公正”原则，摒弃“随机抽查”模式，建立覆盖定点医药机构、执业医师、诊疗操作全链条的“精准画像”机制，实现违规行为、对应条款、风险等级的精准匹配与分级处置。秉持“以事实为依据、以法规为准绳”的监管理念，医保部门既注重违规行为查处，更严防“误判错判”，通过“诊断书＋用药清单＋检查报告”三方核对、抽丝剥茧式核查，还原诊疗事实真相。明确“监管针对违规行为、不针对个人”的工作导向，即便诊疗初衷为患者着想，违规行为仍依规认定，坚决维护医保基金使用的合规性与公平性。
智能审核的实施，构建起“多方共赢、可持续发展”的医保生态，成效显著：
对参保群众而言，有效遏制基金浪费与滥用，筑牢医保权益保障屏障，提升参保群众的获得感与安全感，夯实医保制度公平可持续的群众基础；
对定点医药机构而言，通过实时预警、合规指引，推动违规数据从2024年的17219条降至2025年的1934条，倒逼机构强化内部管理、规范服务行为，引导其在合规前提下提升服务质量，实现健康有序发展；
对医保管理部门而言，破解了传统监管“人力不足、效率不高、精准不够”的难题，推动监管模式从“粗放式”向“精准化”、从“经验驱动”向“数据驱动”转型，大幅提升监管效能，为医保基金安全稳健运行提供坚实技术支撑。